《青岛市社会医疗保险办法》2015年1月1日正式实施。昨天，市人社局出台了《关于实施青岛市社会医疗保险办法有关问题的通知》（以下简称《通知》）。作为实施《青岛市社会医疗保险办法》的配套实施细则之一，《通知》对医保新办法实施过程中有关政策和经办进行了补充和明确，对参保与缴费、基金财务管理、社会医疗保险待遇管理、医保业务管理、新旧制度平稳过渡等问题做出具体。
今起参保人持卡就医购药即时结算
从2015年1月1日起，参保人持社会保障卡就医、购药实行全市定点医疗机构直接联网即时结算。未申领或启用加载金融功能社会保障卡的原城镇医保参保人，原劳动保障卡和居民医保卡可以继续使用。原新农合人员则须持新办理的社会保障卡或临时卡办理医保身份确认和费用结算。尚未办理社会保障卡的原新农合人员请抓紧到参保地指定的发卡银行办理申领手续。
按照市有关部署和要求，加载金融功能的社会保障卡逐步取代定点医疗机构的“就诊卡”，参保人在定点医疗机构实现就医、购药、防病“一”。
自2015年1月1日起，职工和居民社会医疗保险参保人执行统一的药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围。基本医疗保险药品目录按通用名管理，除100mL以上含药大容量输液药品（不含诊断用药）和未列入药品目录的西药品种组成的复合药物外，药品通用名和剂型等与药品目录所列一致的品种在定点医药机构直接联网结算。市人力资源社会保障行政部门根据临床实际和基金使用情况适时对所列药品自负比例、最高限价、最高价格和限定支付范围等及药品目录的大容量输液药品、复合药物品种和定点医院的院内自制剂品种进行调整。
非本市灵活就业人员参加职工医保有门槛
为了防止投机参保，同时兼顾老百姓基本医疗保障，《通知》对非本市户籍灵活就业人员参加社会医疗保险作出如下：“自2015年1月1日起，非本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险，需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请；此前已经参保缴费的可继续参保缴费。”
另外，非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险（以下简称居民医保），需其父母一方正在参加本市社会保险并连续缴费满一年以上。父母一方属经区（市）级及以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调入人员；驻青部队现役军人、自主择业干部及，不受参加本市社会保险时间。在《青岛市社会医疗保险办法》实施前，已经参加原城镇居民基本医疗保险的非本市户籍的学前教育机构在册儿童，2015年可继续参保缴费，从2016年起按《青岛市社会医疗保险办法》执行。
住院分娩医疗费最高报销1000元
《青岛市社会医疗保险办法》，参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险的参保人，符合计划生育政策、在定点医疗机构住院分娩，凭青岛市社会保障卡、身份证、计划生育服务手册办理入院手续后，享受住院分娩报销待遇，支付标准分别为1000元/人和800元/人，医疗费总额达不到支付标准的，按实际医疗费支付。住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额，个人负担部分不纳入大病医疗保险和大病医疗救助范围。上述人员住院分娩有合并症的，住院分娩医疗费与合并症分别结算，治疗合并症发生的费用按照社会医疗保险住院待遇标准结算。
上述人员配偶符合《青岛市城镇职工生育保险办法》第十七条条件，且本人住院分娩医疗费报销金额低于其配偶应享受生育补助金标准的，由生育保险基金按予以补足差额。
补缴社保费期间医疗费可报销
《通知》，用人单位整体欠缴职工社会保险费的，欠缴期间其在职职工医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关予以负担；单位整体补交后，按与社会医疗保险经办机构结算。其中，整体欠缴单位的退休人员、在职死亡人员，在单位和个人按补齐社会保险费后，补缴期间发生的医疗费可以按报销。另外，与整体欠缴单位解除或终止劳动关系的人员，在单位和个人按补齐社会保险费6个月后，补缴期间发生的医疗费可按纳入社会医疗保险报销。
原在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后，在职工医保待遇6个月等待期内，按享受职工基本医疗保险个人账户待遇，并可继续按享受原居民医保待遇，其中原居民医保待遇享受期终止的，可按原居民医保缴费及待遇标准补缴补报。一个年度内，已享受的居民医保待遇纳入职工社会医疗保险最高支付限额、门诊大病病种限额、门诊统筹最高支付限额管理。
原新农合医疗费今起按新政报销
为新旧制度平稳过渡，《通知》原新农合参保人员医疗费均以2015年1月1日为限，此前发生的医疗费仍按原政策报销，此后医疗费统一按新政策执行。
另外，对原城镇职工医保和原城镇居民医保参保人，由于医疗年度设置办法发生变化，由原来个人不同医疗年度改为统一自然年度，启动年度牵涉住院和门诊大病起付标准和报销额度累加计算问题。为确保平稳过渡，按照不增加患者负担、总体待遇就高的原则，对原医疗年度跨2015年1月1日的患者制定了统一过渡方案：住院次数累加到新年度计算起付标准；在2014医疗年度内发生的门诊大病医疗费合并到新年度计算起付标准；在2014医疗年度内负担的统筹范围内费用和统筹范围外费用，分别合并到2015年度计算大病医疗保险和大病医疗救助的起付标准；在2014医疗年度内已经享受的住院和门诊大病报销待遇，不抵减2015年度报销额度。
关于定点医疗机构范围问题，文件对《青岛市社会医疗保险办法》实施初期的定点医疗机构管理作出了原则，原城镇医保和新农合的定点医疗机构暂时纳入社会医疗保险定点管理，以后逐步按关进行规范管理。从2015年1月1日起，符合条件的原城镇医保和新农合定点医疗机构均可接收参保人就医。