在传统的医疗保健服务中，患者自己管理疾病的作用往往被忽视。其实，慢病患者中有80%的保健干预措施是在社区和家里完成的。指导患者掌握管理技能，将病人的管理和专业人员的保健服务有机地结合起来，可以有效管理慢性病，提升患者生活质量。
余杭区瓶窑镇社区卫生服务中心自2013年开始开展慢性病管理示范村的创建活动，分别在奇鹤村、南山村进行试点，建立了高血压健康俱乐部，指导患者进行管理，探索出一种新的慢性病管理模式。
瓶窑镇社区卫生服务中心先后在两个试点村均建立了高血压健康俱乐部，吸收村里的高血压患者作为俱乐部。对进行基本情况调查，了解高血压相关知识、行为及需求等内容。通过调查发现，的高血压相关知识知晓率为61%，高血压相关行为形成率为72%，“日均每人用盐量不超过6克”的知晓率仅为37%，对社区责任医师健康管理和指导服务的需求高达100%。
由于慢性病无法根治且病程漫长，而大部分病人症状比较平稳，除了定期检查和随访外，大部分时间都要靠自己管理自己的疾病。高血压健康俱乐部为管理提供了一个平台，其主要运作模式为医务人员指导下的高血压患者的管理。即每个小组选定一名经过培训的高血压患者为组长，采用同伴教育的方法，针对一些共同问题，通过互学互助、经验分享，树立战胜慢性病的自信心，学会如何找出自己的问题、制订实施改变行为的计划，以及处理常见健康问题的技能。
瓶窑镇社区卫生服务中心针对调查中发现的问题，组织俱乐部，采取座谈或上小课的模式，相互学习、讨论如何测量血压、正确使用控油壶和限盐勺，以及如何识别隐藏在菜肴或零食中的“食盐”、规律服药等，通过之间的学习交流，提高了对高血压防治的知识、能力和意识。同时，给每位发放一本《高血压管理手册》，内容包括血压测量、服药、参加小组活动等记录。责任医师在这个过程中，指导患者如何更好地控制血压，并在饮食、运动、烟酒等生活方式上给予指导，提高了患者的依从性，达到有效管理慢性病的目的。目前，两个试点村共有115名高血压患者参加了俱乐部活动。
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